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Efficacia e tollerabilità comparative di 15 farmaci antipsicotici nella schizofrenia

La risposta alla domanda relativa a quale farmaco antipsicotico sia da preferire per il trattamento della schizofrenia è controversa, e le meta-analisi convenzionali a coppie non possono fornire una gerarchia in base alle prove randomizzate.

È stata condotta un’analisi per integrare le prove disponibili in modo da creare una gerarchia di efficacia comparativa, rischio di sospensione per tutte le cause, ed eventi avversi maggiori dei farmaci antipsicotici.

Sono stati selezionati studi pubblicati fino a settembre 2012, e i risultati ottenuti sono stati integrati dai report della FDA ( Food and Drug Administration ) e dai dati richiesti alle case farmaceutiche.

Sono stati considerati studi eleggibili quelli in cieco, randomizzati e controllati in pazienti con schizofrenia o disturbi associati.
Sono stati esclusi gli studi condotti in pazienti con sintomi predominanti negativi, malattie concomitanti o resistenza al trattamento e quelli condotti in pazienti stabili.

L’esito primario era l’efficacia, misurata in base al cambiamento generale medio nei sintomi.

Sono stati inoltre valutati sospensione per tutte le cause, aumento di peso, effetti collaterali extrapiramidali, aumento della prolattina, prolungamento del QTc e sedazione.

Sono stati identificati 212 studi, con dati relativi a 43.049 partecipanti.

Tutti i farmaci sono risultati significativamente superiori a placebo.
Le differenze medie standardizzate sono state: Clozapina 0.88, Amisulpride 0.66, Olanzapina 0.59, Risperidone 0.56, Paliperidone 0.50, Zotepina 0.49, Aloperidolo 0.45, Quetiapina 0.44, Aripiprazolo 0.43, Sertindolo 0.39, Ziprasidone 0.39, Clorpromazina 0.38, Asenapina 0.38, Lurasidone 0.33, e Iloperidone 0.33.

Gli odds ratio rispetto al placebo per la sospensione per tutte le cause si sono collocati in un intervallo da 0.43 per il farmaco migliore ( Amisulpride ) a 0.80 per il peggiore ( Aloperidolo ); per gli effetti collaterali extrapiramidali da 0.30 ( Clozapina ) a 4.76 ( Aloperidolo ) e per la sedazione da 1.42 ( Amisulpride ) a 8.82 ( Clozapina ).

Le differenze medie standardizzate rispetto a placebo per aumento di peso sono risultate comprese tra -0.09 per il farmaco migliore ( Aloperidolo ) a -0.74 per il peggiore ( Olanzapina), per l’aumento di prolattina tra 0.22 ( Aripiprazolo ) a -1.30 ( Paliperidone ) e per il prolungamento del QTc tra 0.10 ( Lurasidone ) e -0.90 ( Sertindolo ).

Gli esiti di efficacia non hanno mostrato cambiamenti sostanziali dopo rimozione dei gruppi placebo o Aloperidolo o quando nelle analisi di meta-regressione e sensibilità sono stati presi in considerazione dose, percentuale di sospensioni, estensione del disegno in cieco, sponsorizzazione da parte di una azienda farmaceutica, durata dello studio, cronicità e anno di pubblicazione.

In conclusione, i farmaci antipsicotici hanno mostrato differenze sostanziali negli effetti collaterali, e differenze piccole ma robuste sono state osservate nella efficacia.
Questi risultati sfidano la classificazione lineare degli antipsicotici in farmaci di prima e seconda generazione.
Piuttosto, le gerarchie nei differenti domini dovrebbero aiutare i clinici ad adeguare la scelta del farmaco antipsicotico ai bisogni del singolo paziente. ( Xagena 2013 )

Leucht S et al, Lancet 2013; 382: 951-962

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